“減少煙草危害——下一個(gè)十年”是今年在華沙舉行的全球尼古丁論壇(GFN)的主題。這是第一次，演講持續(xù)了整整四天。來(lái)自40個(gè)國(guó)家的約220名代表出席了此次活動(dòng)，這也是會(huì)議成立十周年的紀(jì)念活動(dòng)，這是一個(gè)回顧進(jìn)展和機(jī)遇的好時(shí)機(jī)，也是回顧減少煙草危害所面臨挑戰(zhàn)的好時(shí)機(jī)。

目前，THR的情況是高度分散的，這一點(diǎn)在全球監(jiān)管研討會(huì)上變得清晰起來(lái)。各國(guó)對(duì)更安全的尼古丁產(chǎn)品的監(jiān)管處理差異很大。在澳大利亞，只有處方才能買到電子煙產(chǎn)品，只有5%的醫(yī)生可以開(kāi)尼古丁處方。相比之下，菲律賓在經(jīng)過(guò)10年的辯論后，去年出臺(tái)了一項(xiàng)法律，將電子煙與煙草產(chǎn)品區(qū)別對(duì)待，讓尼古丁使用者更容易獲得危害較小的產(chǎn)品。

在歐盟，有雙重監(jiān)管，這涉及27個(gè)成員國(guó)的協(xié)調(diào)和國(guó)家采用煙草制品指令(TPD2)。影響立法的趨勢(shì)包括成員國(guó)的觀點(diǎn)兩極分化，因此各國(guó)都在倡導(dǎo)歐盟內(nèi)部更多的監(jiān)管自由。墨西哥禁止銷售和生產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品(rrp)，但沒(méi)有禁止使用。肯尼亞的RRP稅如此之高，實(shí)際上構(gòu)成了一項(xiàng)禁令。

對(duì)許多國(guó)家來(lái)說(shuō)，煙草控制是一個(gè)相對(duì)較低的優(yōu)先事項(xiàng)，吸煙者在討論中被拋在后面。

GFN的參與者以澳大利亞為例，說(shuō)明如何不規(guī)范電子煙市場(chǎng)。只有憑處方才能從藥店合法購(gòu)買尼古丁。這導(dǎo)致了一個(gè)不受監(jiān)管的市場(chǎng)蓬勃發(fā)展。92%的澳大利亞電子煙用戶從黑市購(gòu)買電子煙。為了遏制非法貿(mào)易，澳大利亞計(jì)劃禁止進(jìn)口所有非處方電子煙產(chǎn)品，包括不含尼古丁的電子煙產(chǎn)品。處方電子煙的顏色、口味、體積和尼古丁含量將受到限制，包裝必須像藥品一樣。

試圖在澳大利亞獲得處方的消費(fèi)者面臨許多障礙，其中許多是由于該國(guó)的地理位置。醫(yī)生對(duì)吸煙和尼古丁成癮的認(rèn)識(shí)不足，他們必須注冊(cè)為授權(quán)的尼古丁處方者。一旦拿到處方，消費(fèi)者必須說(shuō)服通常庫(kù)存有限的藥劑師購(gòu)買尼古丁。雖然澳大利亞的幾個(gè)州已經(jīng)將持有毒品合法化，但電子煙產(chǎn)品正在成為一種非法產(chǎn)品。在一項(xiàng)調(diào)查中，81%的澳大利亞電子煙使用者表示，如果他們無(wú)法接觸電子煙，他們會(huì)重新吸煙。

煙草控制:一種替代宗教

科學(xué)、監(jiān)管和道德問(wèn)題小組討論的參與者表示，對(duì)THR的污名化與宗教有很大的相似之處。禁令是關(guān)于社會(huì)工程的，監(jiān)管措辭揭示了人們想要控制他人的意識(shí)形態(tài)。作為一個(gè)例子，小組成員引用了用來(lái)嚇唬人們遠(yuǎn)離電子煙的圖像(“電子煙導(dǎo)致大腦蠕蟲(chóng)”)。

目前仍有許多不實(shí)信息、錯(cuò)誤信息和誤導(dǎo)性科學(xué)，更廣泛的減少危害社區(qū)對(duì)THR的了解仍然有限。盡管某些爭(zhēng)論，如電子煙或電子煙產(chǎn)品使用相關(guān)肺損傷(EVALI)的原因，已經(jīng)被科學(xué)解決了，但它們?nèi)匀皇且粋€(gè)討論的話題，這一現(xiàn)象讓小組成員感到非常沮喪。

一個(gè)評(píng)估過(guò)去10年科學(xué)進(jìn)展的小組提醒聽(tīng)眾，對(duì)更安全產(chǎn)品的首次嘗試可以追溯到30到40年前，當(dāng)時(shí)第一批加熱煙草產(chǎn)品(HTPs)， Eclipse和Accord，進(jìn)入市場(chǎng)。2014年現(xiàn)代HTPs的推出改變了這一格局。瑞典的鼻煙歷史更悠久。小組成員指出，如果這種口服尼古丁在歐洲其他國(guó)家被接受，就可以避免300萬(wàn)與吸煙有關(guān)的死亡。

由于技術(shù)的進(jìn)步，新一代的電子煙比以前的電子煙提供更安全的尼古丁。隨著時(shí)間的流逝，有關(guān)電子煙的數(shù)據(jù)越來(lái)越多。最近，牛津基金會(huì)證實(shí)，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明電子煙有助于人們戒煙。

然而，控?zé)煶珜?dǎo)者對(duì)尼古丁采取雙重標(biāo)準(zhǔn):在他們看來(lái)，醫(yī)療戒煙產(chǎn)品中的良性尼古丁一旦離開(kāi)藥房，就會(huì)變成致命的有毒物質(zhì)。這導(dǎo)致了一些奇怪的情況。例如，在奧地利，尼古丁替代療法是調(diào)味的，可以出售給12歲以上的兒童。

GFN小組成員表示，在20世紀(jì)80年代和90年代，煙草控制是針對(duì)香煙的“最后階段”，而現(xiàn)在這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)已轉(zhuǎn)向針對(duì)尼古丁。例如，芬蘭等國(guó)家討論了尼古丁袋中尼古丁含量的上限。為了讓煙草控制部門相信他們的科學(xué)是可靠的，小組成員一致認(rèn)為，煙草業(yè)必須改變其傳播策略，在通常的場(chǎng)合之外談?wù)摽茖W(xué)。一位發(fā)言者預(yù)測(cè)，已經(jīng)可用的真實(shí)數(shù)據(jù)科學(xué)將在未來(lái)十年產(chǎn)生重大影響。它可以幫助推動(dòng)政策辯論，提高煙草業(yè)的聲譽(yù)。根據(jù)演講者的說(shuō)法，工業(yè)科學(xué)應(yīng)該基于地理位置和rrp的銷售。

傳遞信息

科學(xué)出版很重要，因?yàn)樗鼊?chuàng)造了透明度，建立了信任。據(jù)一個(gè)關(guān)于此類出版的政治問(wèn)題小組稱，2021年發(fā)表了200多萬(wàn)篇同行評(píng)議文章。好的期刊至少有兩份評(píng)審報(bào)告;三趨向于提高文章的質(zhì)量。拒絕率很高。大多數(shù)期刊對(duì)煙草和尼古丁行業(yè)的專業(yè)知識(shí)很少。科學(xué)出版是一個(gè)龐大的，每年280億美元的產(chǎn)業(yè)，建立在志愿者的基礎(chǔ)上。盡管出版存在障礙，但兩家最大的煙草公司已經(jīng)出版了350多份關(guān)于rrp的手稿。

在已建立的出版物旁邊是開(kāi)放獲取期刊。他們的選擇標(biāo)準(zhǔn)純粹是經(jīng)濟(jì)上的，因?yàn)槊恳黄唤邮艿氖指宥紩?huì)吸引一筆費(fèi)用。雖然他們希望發(fā)表盡可能多的可靠科學(xué)，但不利的一面是成為出版商的障礙已經(jīng)降低，行業(yè)科學(xué)家應(yīng)該警惕不值得信賴的掠奪性期刊。

煙草業(yè)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵問(wèn)題之一是，轉(zhuǎn)型是否能惠及低收入和中等收入國(guó)家(LMICs)，約80%的吸煙者生活在這些國(guó)家。目前，rrp在137個(gè)中低收入國(guó)家中幾乎沒(méi)有出現(xiàn)，部分原因是監(jiān)管限制。包括巴西、印度和阿根廷等主要市場(chǎng)在內(nèi)的26個(gè)中低收入國(guó)家禁止了rrp。許多消費(fèi)者不知道有降低風(fēng)險(xiǎn)的選擇，有些人甚至認(rèn)為它們比吸煙更有害。如果有，在中低收入國(guó)家rrp價(jià)格昂貴且難以獲得。

雖然被歸為一個(gè)類別，但中低收入國(guó)家實(shí)際上是由許多不同的國(guó)家組成的，這些國(guó)家的消費(fèi)者偏好差別很大。世界衛(wèi)生組織公開(kāi)反對(duì)THR，在這些地區(qū)往往享有相當(dāng)?shù)男抛u(yù)。低收入和中等收入國(guó)家實(shí)施RRPs的其他障礙包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)傾向于將“煙草”和“尼古丁”這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)視為可互換的，以及醫(yī)學(xué)界對(duì)尼古丁作用的認(rèn)識(shí)較低。

英美煙草公司在肯尼亞和巴基斯坦引進(jìn)現(xiàn)代口服尼古丁就是一個(gè)有希望的第一步的例子，它表明產(chǎn)品需要從消費(fèi)者的角度來(lái)設(shè)計(jì)。

尼古丁的好處

煙草控制已經(jīng)把對(duì)香煙的戰(zhàn)爭(zhēng)變成了對(duì)尼古丁的戰(zhàn)爭(zhēng)，但據(jù)一位演講者說(shuō)，這種被認(rèn)為是邪惡的物質(zhì)具有巨大的藥理潛力。尼古丁在治療帕金森氏癥或精神分裂癥方面的積極作用已經(jīng)為人所知。最近的一項(xiàng)研究表明，尼古丁對(duì)輕度認(rèn)知障礙也是一種有效的治療方法。

其他情況，如晚年抑郁，也受益于尼古丁的刺激。尼古丁可以幫助調(diào)節(jié)自閉癥患者的攻擊行為，科學(xué)家們目前正在研究它在對(duì)抗聽(tīng)力喪失方面的效果。在接下來(lái)的六個(gè)月里，研究人員還將開(kāi)始研究尼古丁是否有助于治療有時(shí)伴隨長(zhǎng)期Covid的認(rèn)知綜合征(“腦霧”)。

不幸的是，在過(guò)去的十年中，THR的進(jìn)展，今天有超過(guò)1億人使用rrp，也產(chǎn)生了不太受歡迎的電子廢物形式的影響。尤其是一次性電子煙的日益普及，導(dǎo)致越來(lái)越多的電池和其他部件最終被填埋并引發(fā)火災(zāi)。

據(jù)GFN小組成員稱，為了解決這個(gè)問(wèn)題，制造商應(yīng)該考慮將產(chǎn)品中的材料標(biāo)準(zhǔn)化，尋找可生物降解的油箱組件，并使電池可拆卸。零售商應(yīng)該主動(dòng)收回用過(guò)的產(chǎn)品進(jìn)行回收，消費(fèi)者也必須承擔(dān)起自己的責(zé)任。一位小組成員說(shuō)，他想開(kāi)展一項(xiàng)研究，找出是什么促使人們把他們的設(shè)備帶回來(lái)，以及這種行為在多大程度上可以受到經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的刺激。

污名化、排斥、沉默

那么誰(shuí)在THR游戲中占有一席之地呢?當(dāng)然，該行業(yè)應(yīng)該有一個(gè)這樣的機(jī)構(gòu)，一位小組成員認(rèn)為，因?yàn)樗幸庠负唾Y金，可以開(kāi)啟毒理學(xué)、行為研究或上市后監(jiān)督調(diào)查方面的科學(xué)。該行業(yè)也知道如何讓消費(fèi)者迅速轉(zhuǎn)變，它擁有制造和分銷規(guī)模，可以在短時(shí)間內(nèi)將這些產(chǎn)品交付給盡可能多的受眾。

然而，代表了很大比例吸煙者的弱勢(shì)群體似乎沒(méi)有這樣的利益，這是一個(gè)需要解決的公平問(wèn)題。《煙草控制框架公約》旨在保護(hù)煙草控制政策不受煙草業(yè)影響的第5.3條確實(shí)針對(duì)吸煙者，但這一群體仍然明顯缺席有關(guān)煙草控制進(jìn)程的討論。

專家組成員認(rèn)為，電子煙產(chǎn)品的醫(yī)療許可并不是一個(gè)解決方案，因?yàn)樵S多吸煙者并不認(rèn)為他們的習(xí)慣是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。此外，這種做法扼殺了創(chuàng)新，因?yàn)樗幤返氖跈?quán)需要很長(zhǎng)時(shí)間，而且最終的產(chǎn)品不一定是消費(fèi)者想要的。

一位小組成員表示，兒童也應(yīng)該被視為這場(chǎng)辯論的利益相關(guān)者。如果他們的父母因吸煙而死亡，他們會(huì)受到精神創(chuàng)傷，這將影響他們以后的人際關(guān)系。演講者聲稱，這意味著THR是一個(gè)兒童福利問(wèn)題，他引用了2013年的一項(xiàng)研究，該研究發(fā)現(xiàn)，如果所有煙草控制政策都得到實(shí)施，世界上仍有5.23億吸煙者。

一次以“煙草控制劇本”為重點(diǎn)的全體會(huì)議討論揭示了煙草控制活動(dòng)人士自RRP多年前開(kāi)始獲得關(guān)注以來(lái)一直使用的方法。這些措施包括試圖將THR支持者和與煙草業(yè)有聯(lián)系的人排除在戒煙會(huì)議之外，使其非法化、污名化、沉默和排除。

學(xué)術(shù)期刊用煙草公司提供的研究資金(無(wú)論多么間接)壓制了作者的言論。巴斯大學(xué)(University of Bath)在其煙草策略(TobaccoTactics)網(wǎng)站上持續(xù)記錄著與煙草業(yè)有關(guān)聯(lián)的人的信息，并向記者(包括其資助的記者)植入了相關(guān)報(bào)道。

有人曾試圖讓期刊編輯拒絕接受由菲利普莫里斯國(guó)際公司資助的“無(wú)煙世界基金會(huì)”(FSFW)資助人發(fā)表的論文。雖然在許多衛(wèi)生領(lǐng)域，政府與消費(fèi)者團(tuán)體協(xié)商，但人們對(duì)電子煙持懷疑態(tài)度，懷疑他們受雇于大煙草公司。學(xué)者們認(rèn)為電子煙使用者和煙草公司之間沒(méi)有任何聯(lián)系。

據(jù)一位小組成員說(shuō)，那些在煙草控制方面持不同意見(jiàn)但不公開(kāi)反對(duì)這些方法的人成為了幫兇。他指出，煙草控制需要人們來(lái)承擔(dān)責(zé)任。將來(lái)，應(yīng)該抓住一切機(jī)會(huì)提出反對(duì)意見(jiàn)——例如，反對(duì)未能保護(hù)人民的大學(xué)倫理委員會(huì)，反對(duì)發(fā)表不準(zhǔn)確文章的期刊編輯和編輯委員會(huì)，反對(duì)為激進(jìn)的煙草控制工作接受資助的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。如今，尋找敵人已深深根植于煙草控制的心理之中，以至于這些活動(dòng)人士對(duì)尋找共同點(diǎn)毫無(wú)興趣。然而，樂(lè)觀情緒在小組中占了上風(fēng)。他們認(rèn)為，問(wèn)題不在于THR是否會(huì)成功，而在于THR何時(shí)會(huì)成功。

成就與障礙

為了使THR在未來(lái)取得進(jìn)展，回顧過(guò)去可能是有用的。2012年，電子煙使用者的大規(guī)模抗議幫助避免了歐盟的電子煙禁令。2014-2015年，英國(guó)公共衛(wèi)生部承認(rèn)了電子煙的相對(duì)安全性，讓許多人看到了電子煙作為戒煙工具的前景。一年后，肯尼亞成為第一個(gè)監(jiān)管電子煙產(chǎn)品的國(guó)家。大約在這個(gè)時(shí)候，支持電子煙和反對(duì)電子煙的倡導(dǎo)者之間出現(xiàn)了分歧。

2016年，美國(guó)食品和藥物管理局開(kāi)始將所有尼古丁產(chǎn)品作為煙草產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)管。這在全世界產(chǎn)生了多米諾骨牌效應(yīng)。

成立于2017年的FSFW遭到了強(qiáng)烈反對(duì)。2018年，消費(fèi)者加入了對(duì)歐盟鼻煙禁令的法律挑戰(zhàn)。一年后，印度政府禁止了電子煙，而在美國(guó)，關(guān)于EVALI的錯(cuò)誤信息引發(fā)了恐慌。

新西蘭在2021年接受了電子煙，2022年，歐盟將電子煙作為其“戰(zhàn)勝癌癥計(jì)劃”的一部分。大約在同一時(shí)間，菲律賓出臺(tái)了合理的電子煙法規(guī)。在這三個(gè)案例中，消費(fèi)者權(quán)益倡導(dǎo)者都發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

今年，魁北克推出了電子煙口味禁令，澳大利亞宣布打擊電子煙，英國(guó)推出了“以戒換吸”計(jì)劃，鼓勵(lì)吸煙者改用電子煙。

小組成員總結(jié)說(shuō)，過(guò)去十年的發(fā)展是由政策方面的本能和道德關(guān)切推動(dòng)的，這導(dǎo)致了禁令。對(duì)不同的產(chǎn)品漠不關(guān)心是一種風(fēng)險(xiǎn)。健康活動(dòng)人士非常強(qiáng)調(diào)青少年使用大麻，沉默已從屬于政治議程。然而，消費(fèi)者權(quán)益組織一直在支持THR。在全球范圍內(nèi)，吸電子煙的人數(shù)正在上升。

GFN 2023在結(jié)束時(shí)對(duì)未來(lái)十年的THR進(jìn)行了展望。在最后的全體會(huì)議討論中，與會(huì)者相信總有一天會(huì)實(shí)現(xiàn)THR——因?yàn)槭虑榭偸窃谧兓?#xff0c;rrp就在那里，而且沒(méi)有回頭路。對(duì)公眾的教育對(duì)于推動(dòng)辯論至關(guān)重要。兒童吸電子煙的問(wèn)題需要解決，THR的支持者應(yīng)該記住，這場(chǎng)辯論不僅僅是關(guān)于電子煙的。

必須更多地關(guān)注中低收入國(guó)家的THR，特別是那些獨(dú)裁國(guó)家，批評(píng)意味著反叛，不可能向消費(fèi)者提供信息。

為了讓自己從過(guò)去的罪惡感中解脫出來(lái)，并讓人們認(rèn)真對(duì)待他們創(chuàng)造一個(gè)無(wú)煙世界的承諾，煙草公司最終應(yīng)該剝離他們的卷煙部門。