“減少煙草危害——下一個十年”是今年在華沙舉行的全球尼古丁論壇(GFN)的主題。這是第一次，演講持續(xù)了整整四天。來自40個國家的約220名代表出席了此次活動，這也是會議成立十周年的紀念活動，這是一個回顧進展和機遇的好時機，也是回顧減少煙草危害所面臨挑戰(zhàn)的好時機。

目前，THR的情況是高度分散的，這一點在全球監(jiān)管研討會上變得清晰起來。各國對更安全的尼古丁產(chǎn)品的監(jiān)管處理差異很大。在澳大利亞，只有處方才能買到電子煙產(chǎn)品，只有5%的醫(yī)生可以開尼古丁處方。相比之下，菲律賓在經(jīng)過10年的辯論后，去年出臺了一項法律，將電子煙與煙草產(chǎn)品區(qū)別對待，讓尼古丁使用者更容易獲得危害較小的產(chǎn)品。

在歐盟，有雙重監(jiān)管，這涉及27個成員國的協(xié)調(diào)和國家采用煙草制品指令(TPD2)。影響立法的趨勢包括成員國的觀點兩極分化，因此各國都在倡導(dǎo)歐盟內(nèi)部更多的監(jiān)管自由。墨西哥禁止銷售和生產(chǎn)低風險產(chǎn)品(rrp)，但沒有禁止使用。肯尼亞的RRP稅如此之高，實際上構(gòu)成了一項禁令。

對許多國家來說，煙草控制是一個相對較低的優(yōu)先事項，吸煙者在討論中被拋在后面。

GFN的參與者以澳大利亞為例，說明如何不規(guī)范電子煙市場。只有憑處方才能從藥店合法購買尼古丁。這導(dǎo)致了一個不受監(jiān)管的市場蓬勃發(fā)展。92%的澳大利亞電子煙用戶從黑市購買電子煙。為了遏制非法貿(mào)易，澳大利亞計劃禁止進口所有非處方電子煙產(chǎn)品，包括不含尼古丁的電子煙產(chǎn)品。處方電子煙的顏色、口味、體積和尼古丁含量將受到限制，包裝必須像藥品一樣。

試圖在澳大利亞獲得處方的消費者面臨許多障礙，其中許多是由于該國的地理位置。醫(yī)生對吸煙和尼古丁成癮的認識不足，他們必須注冊為授權(quán)的尼古丁處方者。一旦拿到處方，消費者必須說服通常庫存有限的藥劑師購買尼古丁。雖然澳大利亞的幾個州已經(jīng)將持有毒品合法化，但電子煙產(chǎn)品正在成為一種非法產(chǎn)品。在一項調(diào)查中，81%的澳大利亞電子煙使用者表示，如果他們無法接觸電子煙，他們會重新吸煙。

煙草控制:一種替代宗教

科學、監(jiān)管和道德問題小組討論的參與者表示，對THR的污名化與宗教有很大的相似之處。禁令是關(guān)于社會工程的，監(jiān)管措辭揭示了人們想要控制他人的意識形態(tài)。作為一個例子，小組成員引用了用來嚇唬人們遠離電子煙的圖像(“電子煙導(dǎo)致大腦蠕蟲”)。

目前仍有許多不實信息、錯誤信息和誤導(dǎo)性科學，更廣泛的減少危害社區(qū)對THR的了解仍然有限。盡管某些爭論，如電子煙或電子煙產(chǎn)品使用相關(guān)肺損傷(EVALI)的原因，已經(jīng)被科學解決了，但它們?nèi)匀皇且粋€討論的話題，這一現(xiàn)象讓小組成員感到非常沮喪。

一個評估過去10年科學進展的小組提醒聽眾，對更安全產(chǎn)品的首次嘗試可以追溯到30到40年前，當時第一批加熱煙草產(chǎn)品(HTPs)， Eclipse和Accord，進入市場。2014年現(xiàn)代HTPs的推出改變了這一格局。瑞典的鼻煙歷史更悠久。小組成員指出，如果這種口服尼古丁在歐洲其他國家被接受，就可以避免300萬與吸煙有關(guān)的死亡。

由于技術(shù)的進步，新一代的電子煙比以前的電子煙提供更安全的尼古丁。隨著時間的流逝，有關(guān)電子煙的數(shù)據(jù)越來越多。最近，牛津基金會證實，有強有力的證據(jù)表明電子煙有助于人們戒煙。

然而，控煙倡導(dǎo)者對尼古丁采取雙重標準:在他們看來，醫(yī)療戒煙產(chǎn)品中的良性尼古丁一旦離開藥房，就會變成致命的有毒物質(zhì)。這導(dǎo)致了一些奇怪的情況。例如，在奧地利，尼古丁替代療法是調(diào)味的，可以出售給12歲以上的兒童。

GFN小組成員表示，在20世紀80年代和90年代，煙草控制是針對香煙的“最后階段”，而現(xiàn)在這場戰(zhàn)爭已轉(zhuǎn)向針對尼古丁。例如，芬蘭等國家討論了尼古丁袋中尼古丁含量的上限。為了讓煙草控制部門相信他們的科學是可靠的，小組成員一致認為，煙草業(yè)必須改變其傳播策略，在通常的場合之外談?wù)摽茖W。一位發(fā)言者預(yù)測，已經(jīng)可用的真實數(shù)據(jù)科學將在未來十年產(chǎn)生重大影響。它可以幫助推動政策辯論，提高煙草業(yè)的聲譽。根據(jù)演講者的說法，工業(yè)科學應(yīng)該基于地理位置和rrp的銷售。

傳遞信息

科學出版很重要，因為它創(chuàng)造了透明度，建立了信任。據(jù)一個關(guān)于此類出版的政治問題小組稱，2021年發(fā)表了200多萬篇同行評議文章。好的期刊至少有兩份評審報告;三趨向于提高文章的質(zhì)量。拒絕率很高。大多數(shù)期刊對煙草和尼古丁行業(yè)的專業(yè)知識很少。科學出版是一個龐大的，每年280億美元的產(chǎn)業(yè)，建立在志愿者的基礎(chǔ)上。盡管出版存在障礙，但兩家最大的煙草公司已經(jīng)出版了350多份關(guān)于rrp的手稿。

在已建立的出版物旁邊是開放獲取期刊。他們的選擇標準純粹是經(jīng)濟上的，因為每一篇被接受的手稿都會吸引一筆費用。雖然他們希望發(fā)表盡可能多的可靠科學，但不利的一面是成為出版商的障礙已經(jīng)降低，行業(yè)科學家應(yīng)該警惕不值得信賴的掠奪性期刊。

煙草業(yè)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵問題之一是，轉(zhuǎn)型是否能惠及低收入和中等收入國家(LMICs)，約80%的吸煙者生活在這些國家。目前，rrp在137個中低收入國家中幾乎沒有出現(xiàn)，部分原因是監(jiān)管限制。包括巴西、印度和阿根廷等主要市場在內(nèi)的26個中低收入國家禁止了rrp。許多消費者不知道有降低風險的選擇，有些人甚至認為它們比吸煙更有害。如果有，在中低收入國家rrp價格昂貴且難以獲得。

雖然被歸為一個類別，但中低收入國家實際上是由許多不同的國家組成的，這些國家的消費者偏好差別很大。世界衛(wèi)生組織公開反對THR，在這些地區(qū)往往享有相當?shù)男抛u。低收入和中等收入國家實施RRPs的其他障礙包括監(jiān)管機構(gòu)傾向于將“煙草”和“尼古丁”這兩個術(shù)語視為可互換的，以及醫(yī)學界對尼古丁作用的認識較低。

英美煙草公司在肯尼亞和巴基斯坦引進現(xiàn)代口服尼古丁就是一個有希望的第一步的例子，它表明產(chǎn)品需要從消費者的角度來設(shè)計。

尼古丁的好處

煙草控制已經(jīng)把對香煙的戰(zhàn)爭變成了對尼古丁的戰(zhàn)爭，但據(jù)一位演講者說，這種被認為是邪惡的物質(zhì)具有巨大的藥理潛力。尼古丁在治療帕金森氏癥或精神分裂癥方面的積極作用已經(jīng)為人所知。最近的一項研究表明，尼古丁對輕度認知障礙也是一種有效的治療方法。

其他情況，如晚年抑郁，也受益于尼古丁的刺激。尼古丁可以幫助調(diào)節(jié)自閉癥患者的攻擊行為，科學家們目前正在研究它在對抗聽力喪失方面的效果。在接下來的六個月里，研究人員還將開始研究尼古丁是否有助于治療有時伴隨長期Covid的認知綜合征(“腦霧”)。

不幸的是，在過去的十年中，THR的進展，今天有超過1億人使用rrp，也產(chǎn)生了不太受歡迎的電子廢物形式的影響。尤其是一次性電子煙的日益普及，導(dǎo)致越來越多的電池和其他部件最終被填埋并引發(fā)火災(zāi)。

據(jù)GFN小組成員稱，為了解決這個問題，制造商應(yīng)該考慮將產(chǎn)品中的材料標準化，尋找可生物降解的油箱組件，并使電池可拆卸。零售商應(yīng)該主動收回用過的產(chǎn)品進行回收，消費者也必須承擔起自己的責任。一位小組成員說，他想開展一項研究，找出是什么促使人們把他們的設(shè)備帶回來，以及這種行為在多大程度上可以受到經(jīng)濟激勵的刺激。

污名化、排斥、沉默

那么誰在THR游戲中占有一席之地呢?當然，該行業(yè)應(yīng)該有一個這樣的機構(gòu)，一位小組成員認為，因為它有意愿和資金，可以開啟毒理學、行為研究或上市后監(jiān)督調(diào)查方面的科學。該行業(yè)也知道如何讓消費者迅速轉(zhuǎn)變，它擁有制造和分銷規(guī)模，可以在短時間內(nèi)將這些產(chǎn)品交付給盡可能多的受眾。

然而，代表了很大比例吸煙者的弱勢群體似乎沒有這樣的利益，這是一個需要解決的公平問題。《煙草控制框架公約》旨在保護煙草控制政策不受煙草業(yè)影響的第5.3條確實針對吸煙者，但這一群體仍然明顯缺席有關(guān)煙草控制進程的討論。

專家組成員認為，電子煙產(chǎn)品的醫(yī)療許可并不是一個解決方案，因為許多吸煙者并不認為他們的習慣是一個醫(yī)學問題。此外，這種做法扼殺了創(chuàng)新，因為藥品的授權(quán)需要很長時間，而且最終的產(chǎn)品不一定是消費者想要的。

一位小組成員表示，兒童也應(yīng)該被視為這場辯論的利益相關(guān)者。如果他們的父母因吸煙而死亡，他們會受到精神創(chuàng)傷，這將影響他們以后的人際關(guān)系。演講者聲稱，這意味著THR是一個兒童福利問題，他引用了2013年的一項研究，該研究發(fā)現(xiàn)，如果所有煙草控制政策都得到實施，世界上仍有5.23億吸煙者。

一次以“煙草控制劇本”為重點的全體會議討論揭示了煙草控制活動人士自RRP多年前開始獲得關(guān)注以來一直使用的方法。這些措施包括試圖將THR支持者和與煙草業(yè)有聯(lián)系的人排除在戒煙會議之外，使其非法化、污名化、沉默和排除。

學術(shù)期刊用煙草公司提供的研究資金(無論多么間接)壓制了作者的言論。巴斯大學(University of Bath)在其煙草策略(TobaccoTactics)網(wǎng)站上持續(xù)記錄著與煙草業(yè)有關(guān)聯(lián)的人的信息，并向記者(包括其資助的記者)植入了相關(guān)報道。

有人曾試圖讓期刊編輯拒絕接受由菲利普莫里斯國際公司資助的“無煙世界基金會”(FSFW)資助人發(fā)表的論文。雖然在許多衛(wèi)生領(lǐng)域，政府與消費者團體協(xié)商，但人們對電子煙持懷疑態(tài)度，懷疑他們受雇于大煙草公司。學者們認為電子煙使用者和煙草公司之間沒有任何聯(lián)系。

據(jù)一位小組成員說，那些在煙草控制方面持不同意見但不公開反對這些方法的人成為了幫兇。他指出，煙草控制需要人們來承擔責任。將來，應(yīng)該抓住一切機會提出反對意見——例如，反對未能保護人民的大學倫理委員會，反對發(fā)表不準確文章的期刊編輯和編輯委員會，反對為激進的煙草控制工作接受資助的學術(shù)機構(gòu)。如今，尋找敵人已深深根植于煙草控制的心理之中，以至于這些活動人士對尋找共同點毫無興趣。然而，樂觀情緒在小組中占了上風。他們認為，問題不在于THR是否會成功，而在于THR何時會成功。

成就與障礙

為了使THR在未來取得進展，回顧過去可能是有用的。2012年，電子煙使用者的大規(guī)模抗議幫助避免了歐盟的電子煙禁令。2014-2015年，英國公共衛(wèi)生部承認了電子煙的相對安全性，讓許多人看到了電子煙作為戒煙工具的前景。一年后，肯尼亞成為第一個監(jiān)管電子煙產(chǎn)品的國家。大約在這個時候，支持電子煙和反對電子煙的倡導(dǎo)者之間出現(xiàn)了分歧。

2016年，美國食品和藥物管理局開始將所有尼古丁產(chǎn)品作為煙草產(chǎn)品進行監(jiān)管。這在全世界產(chǎn)生了多米諾骨牌效應(yīng)。

成立于2017年的FSFW遭到了強烈反對。2018年，消費者加入了對歐盟鼻煙禁令的法律挑戰(zhàn)。一年后，印度政府禁止了電子煙，而在美國，關(guān)于EVALI的錯誤信息引發(fā)了恐慌。

新西蘭在2021年接受了電子煙，2022年，歐盟將電子煙作為其“戰(zhàn)勝癌癥計劃”的一部分。大約在同一時間，菲律賓出臺了合理的電子煙法規(guī)。在這三個案例中，消費者權(quán)益倡導(dǎo)者都發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

今年，魁北克推出了電子煙口味禁令，澳大利亞宣布打擊電子煙，英國推出了“以戒換吸”計劃，鼓勵吸煙者改用電子煙。

小組成員總結(jié)說，過去十年的發(fā)展是由政策方面的本能和道德關(guān)切推動的，這導(dǎo)致了禁令。對不同的產(chǎn)品漠不關(guān)心是一種風險。健康活動人士非常強調(diào)青少年使用大麻，沉默已從屬于政治議程。然而，消費者權(quán)益組織一直在支持THR。在全球范圍內(nèi)，吸電子煙的人數(shù)正在上升。

GFN 2023在結(jié)束時對未來十年的THR進行了展望。在最后的全體會議討論中，與會者相信總有一天會實現(xiàn)THR——因為事情總是在變化，rrp就在那里，而且沒有回頭路。對公眾的教育對于推動辯論至關(guān)重要。兒童吸電子煙的問題需要解決，THR的支持者應(yīng)該記住，這場辯論不僅僅是關(guān)于電子煙的。

必須更多地關(guān)注中低收入國家的THR，特別是那些獨裁國家，批評意味著反叛，不可能向消費者提供信息。

為了讓自己從過去的罪惡感中解脫出來，并讓人們認真對待他們創(chuàng)造一個無煙世界的承諾，煙草公司最終應(yīng)該剝離他們的卷煙部門。