·“心血管疾病是可以戰勝的，而且肯定會被戰勝，正如中國消滅瘧疾等曾經肆虐的疾病一樣。從發達國家的歷程來看，關鍵措施有：減少空氣污染；為食品制定健康標準，包括禁止人工反式脂肪的供應和減少鹽的攝取；通過鼓勵鍛煉等措施來治療高血壓；減少酒精攝入等。”

“我是一個流行病學家。流行病（epidemic）的定義是疾病案例在某個區域內以超越正常的速度而增加。從這個角度看，心血管疾病是流行病，也可稱作是一場全球性的‘瘟疫’（pandemic），因為每個國家都大量存在。”在10月30日由復旦大學上海醫學院主辦的2023上海醫學論壇上，美國CDC（疾病控制與預防中心）前主任費和平（Tom Frieden）說道。

心血管疾病是全球頭號死因。據WHO（世界衛生組織）的數據，在2016年有1790萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數的31%。其中有85%死于心臟病和中風。1970年以來，發展中國家心血管疾病死亡率呈上升趨勢。根據2022年中國心血管健康報告，中國心血管病患率處于持續上升階段，推斷患病人數為3.3億。在城鄉居民疾病死亡構成比中，心血管疾病占首位，分別為城市死因的48%和農村死因的45%。

費和平在2023上海醫學論壇上演講。 圖片來源：復旦大學上海醫學院

保護心血管健康一直是費和平在公共衛生領域中的工作重點。在2009年至2017年擔任美國CDC主任期間，費和平不僅帶領CDC抗擊埃博拉病毒，還啟動了一項預防心血管疾病和腦卒中的計劃，預計將拯救50萬生命。在更早之前擔任紐約市健康與心理衛生局長期間，他曾禁止紐約市室內場所吸煙和禁止飯店供應反式脂肪食品，將紐約市民的預期壽命提升了3年。

在離開CDC之后，費和平創立了國際非政府組織“決心工程”（Resolve to Save Lives），專門應對全世界的心血管問題。該組織尤其注重與發展中國家的政府和組織合作，提供預防與治療的公共策略。

在此次論壇上，費和平作了題為“為健康世界和健康人民構建全球協作和伙伴關系”的報告，重點關注全球心血管疾病風險和背后公共衛生策略。

心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）是指包括冠心病、腦卒中（中風）、高血壓性心臟病在內的一系列關于心臟和血管疾病的統稱。通常當血管堵塞導致血液不能流入心臟或大腦時，心臟病和腦卒中就會急性發作，很可能奪去患者的生命。高血壓、抽煙、肥胖、不良飲食習慣、缺乏運動等因素都有可能導致心血管疾病。從公共衛生的角度，心血管疾病的高致死率和難預防不僅給患者造成巨大風險，也給醫療系統帶來沉重負擔。

“跟高血壓相關的醫療支出龐大并且還在增加。在中國約有2000萬腦卒中幸存者，其中很多都殘疾了。這些給社會帶來了巨大的挑戰。”費和平說，“但是，心血管疾病是可以戰勝的，而且肯定會被戰勝，正如中國消滅瘧疾等曾經肆虐的疾病一樣。從發達國家的歷程來看，關鍵措施有：減少空氣污染；為食品制定健康標準，包括禁止人工反式脂肪的供應和減少鹽的攝取；通過鼓勵鍛煉等措施來治療高血壓；減少酒精攝入等。”

控煙：還未取得實質性進展

吸煙和二手煙暴露是心腦血管疾病最主要的可預防因素，導致約12%的心臟病死亡。吸煙會損傷心臟血管，引起動脈硬化，導致血管狹窄和血栓，也可導致高血壓，增加冠心病風險。

“吸煙傷害幾乎每一個身體器官。它不僅致死，還會導致殘疾，不僅使患者失去勞動能力，還會增加醫療成本。”費和平說道，“在過去的10-15年間，中國取得了一些進步。比起那時候我來中國的情況，現在有更多的人愿意戒煙，在教育和宣傳領域強調吸煙的危害，并且在公共政策和征稅方面都有一些作為。”

“但是這些努力還沒有取得實質性進展，吸煙在中國的流行沒有減少。”他說。2018年，我國15歲以上人群吸煙率為26.6%，高于全球17.5%的平均水平。2019年，中國吸煙導致的死亡人數為240萬例，比三十年前上漲了57.9%。

“提高煙草稅率可能是唯一最有效的方法。”對此，費和平建議道，“禁止公共場所吸煙，以及對煙草行業的廣告、冠名等營銷活動做出限制也能限制煙草的銷售。此外，提升公眾對吸煙和二手煙對健康的危害的了解，在煙盒上標示有害提示，都是不可缺少的手段。”

據悉，中國已有多個城市實現無煙立法，但僅覆蓋15.9%的人口。全球已有134個國家和地區在煙盒上印制了健康警示，而中國尚未實施。

減少鈉攝入：飲食健康需要政策支持

過多的攝入鈉會導致血壓升高并損害動脈，從而導致心血管疾病。中國是吃鹽大國，根據2019年的一項研究，我國成年人在過去的四十年間平均每日鈉攝入量在10克以上，高于推薦量的兩倍之多。

“減少鹽的攝入是保護心血管健康的一條重要策略。根據估計，全球每年大約有300萬人死于鹽的過量攝入，這個數字比任何一個飲食風險因素都要多。”費和平提到，“世界上幾乎每個人攝入鈉的數量都要超過聯合國推薦的標準。”

減少全球鹽攝入量是費和平“決心工程”保護心血管計劃中一項重要工作內容。該組織與WHO合作開發了不同食物種類中的鹽攝入標準，并資助了鹽的替代調味料方面的研究。

“在減少鈉攝入方面，已經有很多非常成功的政策。”費和平說，“其中一條是在食品包裝上標明過量攝取鹽鈉的危害。智利首先這么做了，在拉丁美洲以及其它一些國家也得到實施。不過，在包裝的正面放一個大大的警告標志是食品行業不太喜歡的。對于這一點，我們可以通過相關的健康檢測標準反過來提升產品的賣點。”

另外，在食用鹽里面添加鉀也是有效的策略。“中國的低鈉鹽把食用鹽里面最多大概30%的鈉換成鉀，有著一石二鳥的作用。”費和平說，“因為大多數人攝取太少的鉀和過多的鈉。根據中國的一項研究顯示，使用低鈉鹽讓特定人群的心血管疾病風險降低了10-15%。這個影響是巨大的。”

一些國家對含鹽食品制定生產標準，在費和平看來也是一條有效的政策。“英國和一些其它國家已經對某些需要鹽的包裝食物進行了針對性的系統生產規定，然后再看產品是否符合政府的購買標準。”他說，“這是一條直接有效的政策，它直接規定了滿足公共健康標準的產品才有資格賣給政府。”

在公共健康方面，費和平認為政策和制度才是塑造行為的基礎。“我們嘗試過很多教育的途徑，老實說，都沒什么效果。告訴人們要吃得健康，要多鍛煉，往往不會有什么太大作用。”費和平說，“所以我們要改變環境，讓正確的行為變成不需要過多努力的、常態的行為。”

控制血壓：需要健全的基礎醫療體系

高血壓是心血管疾病中最主要和最直觀的危險因素。長期高血壓增加動脈的壓力，造成動脈受損、變窄以及心臟受損。除了心血管疾病之外，高血壓還與腎臟等其它疾病有著密切的關系。費和平認為，應對心血管疾病必須對高血壓進行控制。

“高血壓是可預防性死亡中的最主要的風險因素，每年導致1000多萬人死亡。這個數字比所有傳染性疾病加起來還多。”費和平說道，“根據相關研究，從115/75mmHg開始，血壓每上升20mmHg，死亡風險就要翻一番。比起其它醫療介入，控制高血壓可以救最多人的命，然而不幸的是，從世界范圍內來看，成功做到控制血壓的并不多。從概念上來看，‘控制’意味著將血壓壓制在至少140/90以下，而全世界85%的高血壓的患者都做不到這一點。在中國這個數字也大致如此。”

高血壓需要長期和頻繁的監測，也需要即時有效的治療措施，這對基礎醫療系統是一個挑戰。對此，費和平介紹了世衛組織的“心臟計劃”（HEARTS）。該計劃包含一系列指導原則和措施，幫助各國公共衛生組織建立應對機制以及風險管理機制。

“我們與世衛組織合作，已經在30個國家和地區實施了該政策。HEARTS的重要性不僅在于心血管疾病治療和高血壓控制，更在于幫助完善基礎醫療系統和政策，以便患者能夠在基礎醫療中快速得到治療。”費和平說，“這個計劃的第一步就是形成一套簡潔、實際的治療高血壓的普遍規則，包括多少算是高血壓，使用哪些藥物，目標是降到多少。我們有肺結核的規則、艾滋病的規則，但世界還正在逐漸意識到這種規則對于控制高血壓的重要性。”

“心臟計劃”的第二個要素在于保證藥物和設備的供應。“血壓計的質量往往參差不齊。我們非常欣喜地看到，中國已經有很多世界一流的設備生產廠商，能夠提供有品質保證并且便宜的血壓儀器，這與我5年前來的時候是大不相同的。另外，藥物的價格也很關鍵。中國賣35元人民幣一盒的降壓藥，在非洲可能是人們無法負擔的。”費和平說。

最后，費和平提到以跨學科和部門為基礎的醫療協作是成功的基礎醫療所不可或缺的。“如果我們看向波多黎各、古巴、斯里蘭卡等世界上最好的基礎醫療系統，他們都強調團隊協作，醫學生都進行跨學科的訓練，了解與醫療相關的各種系統，包括護理、治療、藥物甚至商業過程。”費和平說，“高血壓是一種沒有癥狀的疾病，是一個‘沉默殺手’，這就需要醫療系統提升對于患者的可及性，在問診、開藥、藥物運輸以及反饋的各個環節進行協作。對此，負責任的、高質量的醫療服務團隊、跨學科團隊和患者中心都是必不可少的。”

參考文獻：

1. 2022中國心血管健康與疾病報告，國家心血管病中心

2. Tan M, He FJ, Wang C, et al. Twenty-Four-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. Epub ahead of print 2019. DOI: 10.1161/JAHA.119.012923