作者和一名當地人站在一家藥房前，在一家正式銷售煙草的雜貨店附近放養NRT口香糖。（照片由Sudhanshu Patwardhan提供）

不丹，一個以“國民幸福總值”來衡量其財富的國家，可能已經毫無戒心地成為一種新形式的帝國主義的受害者：健康帝國主義。西方煙草控制政策的盲目復制粘貼，加上當地的鍍金行為，可能使不丹陷入混亂。對這個內陸國家的訪問使作者對禁煙而沒有提供與當地相關的創新戒煙工具如何威脅到香格里拉有了獨特的見解。

禁忌王國

自1980年代以來，不丹采取了一系列全區范圍的煙草控制措施，最終于2004年通過國民議會的一項決議宣布在全國范圍內禁止銷售煙草制品。一夜之間，不丹成為全球煙草控制的典型代表，成為對抗跨國煙草公司巨人的新興大衛。保姆國家主義者得到了一條生命線，“p”字——禁酒——在酗酒和禁毒運動連續失敗 150 多年后復活了。2010年的《煙草控制法》進一步將煙草制品的獲取、供應和吸引力寫入法律，并賦予了逮捕那些銷售甚至擁有未繳稅煙草供個人消費的人的廣泛權力。不丹已經準備好成為一個無煙社會。一個幸福的國家也會變得更健康。理論上。

市場力量接管

2010年至2019年之間的過山車之旅在世界衛生組織區域辦事處2019年出版的《大禁令：不丹邁向無煙社會的旅程》中有所體現。這一時期的一大成就是公共場所吸煙明顯減少。否則，樂觀的標題掩蓋了出版物中承認的失敗禁令的細節。這是一個關于善意被糟糕的執行破壞的經典故事。報告的一個亮點是執行禁令的困難，不丹大多數商店的柜臺下都有煙草制品就證明了這一點。根據全球青年煙草調查結果，13歲至15歲青少年的煙草使用率從2006年的24%上升到2013年的30%。2010年至2013年間，最初法律要求的嚴厲處罰導致80多人被監禁。對于一個逐漸從仁慈的絕對君主制轉變為民主君主立憲制的國家，人民對懲罰的不成比例越來越不滿。世衛組織的報告指出，公眾的憤怒和立法者的反思導致了修正案和更溫和的懲罰，法律的“爪子（被）修剪了”。在2010年至2014年期間，吸煙和無煙煙草制品的個人擁有量穩步增加。該禁令及其執行被證明是無效和站不住腳的。然后 Covid-19 發生了。

撤銷失敗的禁令

由于從印度和其他地方走私的有煙和無煙煙草制品黑市的蓬勃發展，政府顯然正在失去收入。對煙草走私者帶來Covid-19病毒的恐懼足以成為采取果斷行動的借口。2021 年 7 月，政府修訂了 2010 年法案，從而取消了長達十年的本地煙草銷售禁令。

推翻禁令的政客們的實用主義與之前的禁酒政策形成了鮮明的對比。今天，煙草銷售和消費仍在繼續，根據最新（2019年）世衛組織逐步監測方法（STEPS）數據，目前15至60歲的人中有24%使用煙草制品。可悲的是，這項禁令并沒有使不丹成為一個無煙社會。有趣的是，電子煙現在在首都廷布的一些雜貨店也有售，并吸引了吸煙者和從不吸煙者的使用。這些措施不受監管，也未被用作戒煙工具，這是公共衛生的另一個關注領域。禁令也可能不是這些產品的答案。平衡當前吸煙者對更安全替代品的需求與防止青少年和非吸煙者吸食的法規將是關鍵。

通過“成癮”鏡頭窺視

我首先在 2019 年世衛組織報告中讀到該禁令的全面失敗，然后聽說在全球 Covid-19 大流行期間撤銷了禁令。在這種情況下，不丹是如何登陸的？當然，還有經濟學在起作用：需求、供應以及與精靈從瓶子里出來有關的東西。當我戴上醫生的帽子時，一個關鍵的解釋盯著我：對現有的120,000名煙草使用者缺乏戒煙支持。自1990年代以來，不丹出版了大量自我祝賀的出版物和世衛組織向不丹頒發的眾多獎項，這些出版物的重點是在提高認識和限制獲取和使用方面取得的成功。2011年，這位佛教僧侶因持有價值2.54美元的未繳稅款煙草而被判入獄三年，這起案件忽略了他很可能對煙草上癮，并且可能需要的不僅僅是懲罰才能戒煙。在沒有煙草制品的情況下，他本來應該獲得更安全的尼古丁來控制尼古丁戒斷并緩解對尼古丁的渴望。這一評估不應被用來詆毀煙草使用者。相反，它應該提醒那些從事煙草控制的人，在不提供替代品的情況下向尼古丁依賴者宣講是不夠的，也是不道德的。用《煙草控制框架公約》（FCTC）的詞匯來說，一項關鍵的需求方減少措施是提供煙草依賴治療和服務。《煙草控制框架公約》第14條對此有所規定，但在包括不丹在內的低收入和中等收入國家很少實施。最近，我親眼目睹了該國與煙草使用率上升以及缺乏戒煙產品和服務的斗爭。

戒煙：貧窮、高維護的表親

在不丹，與大多數中低收入國家一樣，煙草控制總體由公共衛生專家負責，戒煙具體（單獨）屬于精神科醫生的職權范圍。由于各種原因，這兩個群體都對戒煙感到興奮。公共衛生專業人員在治療個別患者方面往往很少或根本沒有經驗，并且越來越多地被兜售一種單維的敘述，即煙草流行完全是由煙草公司的商業既得利益（“載體”）驅動的。對他們來說，煙草使用者是煙草業的受害者，應該被貼上癮君子的標簽，然后被宣揚戒煙。另一方面，精神科醫生通常致力于治療既定的心理健康狀況和嚴重的精神疾病，即使在“戒癮”領域，也優先考慮藥物濫用治療和酒精戒癮，而不是戒煙。使用尼古丁替代療法和其他藥物干預進行戒煙成本高昂，需要一定程度的培訓和資格才能開處方，因此大規模提供的成本過高。他們也并非沒有失敗，在對照臨床研究中，一年的戒煙率約為20%，而在現實世界中的成功率要低得多。戒掉冷火雞的成功被高估了，往往會導致政策制定者對戒煙容易的錯誤信念和態度。另一方面，公共衛生煙草控制宣傳活動和宣傳是高度可見的、可擴展的、內在有價值的努力，而且大多數不需要影響評估作為成功的證明。因此，《煙草控制框架公約》第14條仍然是減少全球煙草危害的一個被忽視的工具，很少或根本沒有從國際捐助者和國家政府那里獲得資金，也沒有從制藥公司或煙草公司獲得任何創新興趣。

更安全的尼古丁在不丹未廣泛使用

醫療保健專業人員的尼古丁文盲和缺乏更安全的尼古丁替代品可能導致煙草使用者戒煙不良。通過對藥店的實地考察以及與不丹一線醫護人員的討論，我注意到廷布的一些藥店最近才有2毫克和4毫克的尼古丁口香糖，但沒有庫存貼片。患者來柜臺購買這些藥物，但幾乎沒有記錄說明他們服用了多長時間，他們的戒煙率和復發率以及他們的醫生是否在他們的戒煙過程中支持他們。伐尼克蘭或安非他酮不能用于戒煙。與世衛組織2019年和2024年出版物的主張相反，“國家戒煙熱線”不涉及戒煙支持。不丹的大多數醫療保健專業人員在印度、斯里蘭卡和其他附近的亞洲國家接受本科和研究生培訓。與世界其他地區類似，不丹的醫生對開尼古丁替代療法沒有信心，并且可能對尼古丁本身抱有誤解。在過去五年中，他們沒有接受過任何與戒煙有關的培訓，而且與不丹的其他藥物不同，尼古丁替代療法不再免費或以補貼價格提供。

所有人的凝視時間？

不丹在禁煙問題上的倒退尚未得到足夠廣泛的報道或分析。不丹未能控制煙草銷售，盡管有禁令，但煙草使用量有所增加，這應該給所有相關方敲響警鐘。被吹捧為其他國家消除煙草危害的榜樣，反而變成了一個警示故事，說明為迎合國際資助者和組織而制定的糟糕政策。隨著全球地緣政治秩序的迅速變化，少數西方國家對中低收入國家國家衛生政策制定的不當影響也是一個令人擔憂的問題。由英國、挪威和澳大利亞資助的《2030年煙草控制框架公約》等項目繼續發布《不丹煙草控制投資案例》（世衛組織/聯合國開發計劃署，2024年2月）等報告，無視禁令的教訓，大多沒有意識到當地的能力問題，也沒有解決當前煙草使用者對更安全的尼古丁替代品的需求。中國和印度等新興的強大經濟體將不再容忍過去的殖民列強和帝國主義國家干預其衛生政策，但其他中低收入國家也不應容忍。

邁向國民健康總值

對于一個擁有約75萬人口的國家來說，煙草使用據稱每年導致200至400人死亡，這些都是可以預防的死亡（旁注：同一年的數據在世衛組織的兩份報告中差異很大）。全球煙草控制使不丹煙草使用者及其家人失望。對于一個建立在可持續發展原則基礎上的國家來說，有風險的吸煙和無煙煙草制品在社會中沒有立足之地。不丹的山脈、清新的空氣、幸福的笑容和愛好和平的人民應該擁有煙草控制倡議，而不是被迫采用西方的意識形態或政策。這將要求不丹的醫生和藥劑師了解戒煙和減少危害的科學，并使戒煙變得性感。尼古丁替代療法產品的可用性、更安全的尼古丁替代品的創新以及改進的戒煙服務將需要得到政府的保證和激勵。這有可能讓他們的國家為子孫后代更幸福、更健康。

免責聲明：作者在這里或其他地方的工作致力于使用道德和科學的循證方法來消除所有危險形式的吸煙和無煙煙草制品的危害。本文基于作者與不丹專家和非專業人士的個人對話，以及對商店的訪問以及對世衛組織關于這一主題的最新兩份報告的分析。本文的目的是揭示脆弱的中低收入國家在不受約束的衛生帝國主義方面的經歷，以就這種做法的影響和影響進行深入了解和辯論。作者對不丹國家、政策制定者和人民懷有最大的敬意。